福岡市中央区 歯科/吉田ともひろ歯科医院｜予約・お問い合わせ/インプラント/審美歯科/ホワイトニング/小児歯科/矯正歯科/予防歯科/口臭治療
吉田ともひろ歯科医院
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吉田ともひろ医院をどうやって知りましたか？
看板を見て 評判を聞いて
知人にすすめられて→（紹介者： 様）
雑誌広告を見て ホームページを見て その他
本日は、どういう症状ですか？
歯が痛い→（ しみる 噛むと痛い 何もしなくても痛い）
歯ぐきが痛い→（ 血がでる 膿が出る 歯がうごいて噛めない）
虫歯の治療 歯の無いところに歯をいれてほしい インプラント治療 レーザー治療
矯正の相談 顎が痛い ホワイトニングしてほしい 検診 予防をしてほしい
現在の体調はいかがですか？
健康 妊娠中→（  ヶ月） 風邪ぎみ
通院中→病院名  科
薬を飲んでいる→（薬品名：  ）
今までにかかった病気はありますか？
ない 心臓 腎臓 肝臓 糖尿 高血圧 耳 鼻 のど
その他→（病名：  ）
抜歯の経験は、ありますか？
ない ある→その時異常はありましたか？ なかった あった
あなたの体質は？
正常 ぜんそく アレルギー　→（アレルギー名：  ）
体質にあわない薬がいままでにありましたか？
ない ある→薬品名：（  ）
あなたの血圧を教えてください。（だいたいで結構です。）
知らない 　最高/  　最低/ 
はみがきを習ったことはありますか？
ない ある
インプラントを知っていますか？
知らない 知っている
最後に歯科医院に行ったのはいつごろですか？
（ 年前）（  ヶ月前）
通院希望時間を教えてください
（ 曜日 午前 午後  時から  時頃）
あなたの趣味を教えてください
ご協力ありがとうございました。
 
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吉田ともひろ歯科医院　福岡市中央区清川1-11-1キャメロットハイネス1F　TEL：092-522-5222　FAX：092-522-6480　E-MAIL：info@y-shikaiin.com

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